Mein Corona-Test

Terminvereinbarung für ASB Teststation Edelsfeld (Edelsfeld)

Anschrift der Teststation

Weißenberger Straße 1
im ehemaligen Gasthof Grüner Baum
92265 Edelsfeld

Öffnungszeiten (diese Woche)

Persönliche Angaben

Testart

Antigen-Schnelltest

Geschlecht*

Weiblich Männlich Sonstiges

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Festnetz

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Personalausweis- oder Reisepassnummer (optional)

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Automatisches Prüfverfahren zur Ermittlung der Zahlungspflicht bei Covid19-Schnelltestungen gem. Coronavirus-Testverordnung (TestV)

Bitte geben Sie an, wenn eines dieser Optionen zutrifft (max. 1 Angabe möglich)

Kontaktperson (§ 2 TestV)

Testung zur Verhütung der Verbreitung in Einrichtungen ("Präventivtestung", § 4 TestV)

Ausbruchsgeschehen (§ 3 TestV)

Bürgertestung (§ 4a TestV)

Testung zur Beendigung der häuslichen Quarantäne (Freitestung) (§ 2 Abs. 1 TestV)

Ergebnis des automatischen Prüfverfahrens:

Bitte geben Sie weitere Daten ein um die Prüfung der Anspruchsberechtigung zu starten.

#	Bezeichnung	Preis
1	Covid19-Schnelltestung	0,00 €
	inkl. 19% Mwst.	0,00 €
	Gesamtsumme:	0,00 €

Sonstige Angaben

Terminauswahl*

Optional : Möchten Sie Ihr Testergebnis zusätzlich über die CoronaWarnApp (inklusive digitales COVID-Zertifikat der EU ) erhalten?
Hiermit erkläre ich mein Einverständnis zum Übermitteln des Testergebnisses und meines pseudonymen Codes an das Serversystem des RKI, damit ich mein Testergebnis mit der Corona Warn App abrufen kann. Ich willige außerdem in die Übermittlung meines Namens und Geburtsdatums an die App ein, damit mein Testergebnis in der App als namentlicher Testnachweis angezeigt werden kann. Die Hinweise zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen.

Ich bestätige, dass die oben genannten Angaben wahrheitsgemäß sind.

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